보험금 많이 타면 보험료 오른다…실손의료보험 대수술

실손보험료 개편안

내년 하반기부터는 실손의료보험 상품 내 도수치료 등 비급여 진료를 받는 정도에 따라 보험료가 할인되거나 할증이 붙게 된다. 건강보험이 적용되지 않는 진료로 보험금을 많이 타면 보험료를 더 내게 되고, 비급여 보험금을 적게 타면 보험료는 줄어들게 되는 것이다. 
 
9일 금융위원회는 실손의료보험 내 비급여 진료를 특약으로 분리하는 내용을 담은 '4세대 실손보험' 개편방안을 내놨다.
 
이번 개편은 일부 의사의 '과잉진료'와 일부 가입자의 '의료 과소비'에 실손보험 손해율이 급증하고 형평성 문제가 불거진 것이 배경이다. 
 
금융당국은 보험료 상승의 주원인이 비급여 진료라고 봤다. 이에 비급여를 특약으로 분리하고, 연계된 보험료 차등제를 도입하기로 했다. 
 
이를 기반으로 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 된다. 
 
보험금을 과도하게 타내는 이들에게는 할증으로 보험료를 높이고, 다수의 일반 가입자들에게는 보험료를 일부 깎아줘 형평성 문제를 해소하겠다는 것이다. 
다음 해 비급여 보험료는 보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 결정된다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 
 
구체적으로 보면 가입자를 5개 등급으로 나눠 1등급(지급 보험금이 없는 경우)은 보험료 5% 할인, 2등급(100만원 미만)은 유지, 3등급(150만원)은 100% 할증, 4등급(300만원 미만)은 200% 할증, 5등급(300만원 이상)은 300% 할증하는 방식이다. 
 
가입자의 비중은 1등급이 72.9%로, 3∼5등급(총 1.8%)에서 할증된 금액을 1등급의 할인 재원으로 쓴다. 
 
다만 이 차등제는 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 암 질환, 심장질환자 등에는 적용하지 않기로 했다. 
 
새 상품은 보장내용을 바꿀 수 있는 재가입 주기는 현행 15년에서 5년으로 줄어든다.   
 
또 비급여의 자기부담금은 현행 20%에서 30%로 상향 조정된다. 
 
외래 1만∼2만원, 처방 8000원인 통원 공제금액은 앞으로 급여 1만원(상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 바뀐다.
 
권지예 기자 [e-mail]